EYVAH! ÇOCUĞUM ATEŞLENDİ, NE YAPMALIYIM ?

Uzm. Dr. Ozan KIZILIRMAK2020-02-19 11:50:42

Ateş Fobisi

Kış mevsiminde daha sık olsa da yılın her zamanında çocuk acillere başvurunun en sık sebebidir “çocuklarda ateş yüksekliği”. Ailelerin korkulu rüyası olan, pediatride reçete edilen ilaçların yarısından fazlasının sebebi olan ateş hakkında mevcut bilgilerimizin yeni sonuçlanan yayınlarla değişmekte olduğunu görmekteyiz. Bilimsel pencereden bakıldığında yıllar yılı aile ve pediatristlerin kabusu olan ateşin artık bir kabus olmaktan çıktığı açıktır. Bu yazımızda işte bu noktadan hareketle ateş hakkında bilgilerimizi gözden geçirmeyi amaçladık.

Ateş (fever) kelimesi Latince ısıtmak anlamına gelmektedir. Genellikle hastalıklara ikincil olarak oluşan çok önemli bir fizyolojik yanıttır. Sadece insanlarda değil birçok hayvan türünde ateşin sağ kalımı arttırdığı düşünülmektedir. Bu ilkel cevabın bir faydası olmasaydı milyonlarca yıl sürmemesi gerekirdi.

Normal vücut ısısı ilk olarak 19. Yüzyılın ortalarında Carl August Wunderlich tarafından 37 C olarak tanımlanmıştır. Normal vücut ısısı yaşa, aktiviteye, günün hangi saatinde ölçüldüğüne ve birçok faktöre bağlı olarak değişebilmektedir. Diğer taraftan vücut ısısı gün içinde farklılıklar göstermekte olup sabah saatlerinde en düşük değerlerinde iken akşam saatlerinde 0,5-1,0 C daha yüksek olmaktadır. Vücut sıcaklığının kontrolü beyinde bulunan hipotalamusun kontrolü altındadır. Mevcut etkilere ve değişikliklere cevaben ısı düzenlenmesi bir nevi termostat görevi gören bu yapı sayesinde olmaktadır.

Ailelerin kafalarındaki en önemli sorulardan biri de ateşi nerden ve nasıl ölçmektir. Vücut ısısı öz ısı ve dış vücut ısısı olmak üzere iki bölümde incelenebilir. En ideal vücut ısısı ölçüm yöntemi bize öz ısıya en yakın değeri veren yöntemdir. Bunu ortaya koyacak, ağrısız, emniyetli ve kolay uygulanabilen yöntem hakkında hala net bir görüş birliği yoktur. Hali hazırda pratiğimizde koltuk altı ölçüm yapan termometreler ile özellikle 1 yaş üstü çocuklarda kullanımı daha uygun olan kızılötesi ölçüm cihazları kullanılmaktadır. Bu iki yöntemin birbirine üstünlüğünü gösteren hali hazırda bir çalışma bulunmamaktadır.

Rektal (makat) bölgeden vücut ısısı ölçülmesi, çevresel faktörlerden en az etkilenen bölge olması nedeniyle hali hazırda ısı ölçümünde altın standart olarak kabul edilmektedir. Normal rektal vücut ısısı 36,6-38.0 C arasındadır. Yenidoğan ve erken bebeklik yönteminde en tercih edilen yöntem olmakla beraber nötropenik çocuklarda rektal ısı ölçümü kontendikedir.

Ağız içinden ısı ölçümü bu yönteme uyum sağlayabilecek özellikle beş yaş üstü çocuklarda uygun bir yöntemdir. Oral yoldan normal vücut ısısı 35,5-37.5 C arasında olup termometre çocuğun dilinin altına, yanına ya da yanağın içine konularak yapılabilir.

Dijital termometre ile koltuk altından ölçüm en sık kullanılan yöntemdir ancak ölçüm süresinin uzun olması nedeni ile termometrenin yerinden oynamadığından emin olmak gerekmektedir. Koltuk altından normal ölçüm ısısı 34,7- 37.3 C arasındadır. Koltuk altından ölçüm kolay ve güvenilir olmakla birlikte koltuk altının terli olması halinde ve özellikle ateş yeni çıkarken ciltteki vazokonstrüksiyon nedeniyle yanıltıcı olabilir.

Son yıllarda ise kızıl ötesi temaslı ve temassız ölçüm yapan cihazların popülaritesi artmaktadır. Özellikle timpanik yani kulaktan ölçüm yöntemi ile rektal ölçüm yönteminin karşılaştırıldığı ve 5 yaş altı 400 çocuğun değerlendirildiği bir çalışmada rektal ölçüm ile timpanik kızıl ötesi ölçüm arasında bir fark gösterilememiş hatta timpanik ölçümün duyarlılığı daha yüksek bulunmuştur. Diğer yandan timpanik ölçüm yönteminde dış kulak yolunun açık olması ( buşonla kapalı olmaması), ciltten temassız ölçümlerde ise ölçülen bölgenin çevresel etkilerden etkilenmemiş olmaması gerekmektedir.

Buraya kadar ateş ve ölçümü hakkında genel bilgilerimizi paylaştık. Peki bu ateş vücudumuza nasıl etkiler ediyor. Faydası ve zararları nelerdir? İlk olarak insanı enfekte eden patojenler 37 C altında daha kolay çoğalabilmektedir. İkincil olarak vücut ısısı arttıkça antibiyotiklerin antibakteriyel etkilerinin arttığı in vitro çalışmalar ile gösterilmiştir. Üçüncü olarak ise vücut ısısının yükselmesi mikrobiyal yıkımla ilişkili artmış doğal bağışıklığın göstergesidir. Yüksek vücut ısısından bazı mikroorganizmalar virulansını (enfeksiyon oluşturma gücü) kaybederken vücudun savunma sistemlerinin de daha aktif hale geldiği bilinmektedir. Ateş bakterilerin çoğalmasını ve büyümesini engellemekle birlikte bu mikroorganizmalara karşı savaşı tetikleyen ve düzenleyen maddelerin salınımını da hızlandırmaktadır. Bunların dışında bakteriler büyümeleri için gerekli demiri elde edebilmek için siderofor sentezlerler. İşte bu siderofor sentezi yüksek ısılarda gerçekleştirilemez ve bakteri büyümesi için gerekli demiri alamaz. Ateş esnasında bakterilerin nötrofiller tarafından fagositozu ve öldürülmesi, virüslere karşı da interferonların antiviral etkinliği artar.

Gönüllü olarak rhinovirusle enfekte edilen bireylere ateş düşürücü verildiğinde serum antikor cevaplarının baskılandığı ve viral yayılımın uzadığı gösterilmiştir. Ayrıca rutin aşılar esnasında profilaktik parasetamol (calpol, parol vb.) verilmesinin mevcut antijene antikor cevabının azalmasına sebep olduğunu göstermiştir.

Ateşin vücut için birçok faydası olduğunu bilmemizle beraber vücut ısısının >41 C ye çıkması durumunda bazı zararları da olabilmektedir. Vücut ısısının yüksek ısılarda seyrediyor olması kas metabolizmasının artması ve negatif azot metabolizması ile beraber kilo kaybına neden olabilir. 41,5 C üzerindeki ısılarda nöral eksitabilite arttığından febril kasılmalara sebep olabilmektedir . Özellikle gebeliğin ilk 3 ayındaki annelerde meydana gelen ateş fetüsde nöral tüp defekti riskini iki katına kadar arttırmaktadır.

Görmekteyiz ki ateş aslında bu kadar korkuya sebep olmasına rağmen çoğu zaman bizim lehimize çalışan bir mekanizma. Halihazırda maalesef ebeveynlerde gördüğümüz ateş ile ilgili gereksiz korkuya ateş fobisi diyoruz. Bu fobi ebeveynlerin ateş ve ateşin vücudumuz üzerindeki etkileri hakkında yetersiz bilgi sahibi olmasından kaynaklanmaktadır ve aileleri gereksiz ve fazlaca ateş düşürücü kullanımına itmektedir.

Birçok olumlu etkisine rağmen gerek ebevynler gerek de klinisyenler ateşi tedavi etmek konusunda aceleci davranmaktadırlar. Rahdi ve arkadaşları “ Kanıtlar ateş yönetimi kalıplarını neden etkilemiyor?” adlı makalesinde bu durumu sorgulamışlardır. Schmidt’in çalışması ise bu duruma ışık tutmaktadır. Çalışmaya göre ebeveynlerin tümü ateşin zararlı olduğuna %46’sının ise ateşin kalıcı beyin hasarı bıraktığına inandığını göstermiştir. Aynı çalışmada ebeveynlerin %56’sının çocuklarına normal ateş sınırları içinde olmasına rağmen ateş düşürücü verdiğini göstermektedir. Çalışmanın can yakıcı tarafı ise ebeveynlerin yarısının ateş ile bilgilerini hemşire ve doktorlardan aldıklarını söylemesidir.

Doktorlar açısından bakıldığında ise Amerikan Pediatri Akademisinin yaptığı bir çalışma ebeveynlerin bu yanlış kanıya nasıl vardığı konusunda fikir vermektedir. Massachusets gibi önemli çocuk hastanelerinin bulunduğu bir eyalette çocuk doktorları arasında yapılan çalışmada hekimlerin üçte ikisinin 40 C’lik bir ateşin çocuklarda beyin hasarı, konvülziyon ve ölüm gibi komplikasyonlara yol açtığına inandığını göstermiştir. Hal böyle olunca hasta sahiplerinin ateş fobisinin nereden kaynaklandığını çok uzaklarda aramamak gerekmektedir.

Ateş anında meydana gelen mortalite ve mortalite tamamen altta yatan hastalıklarla alakalıdır. Diğer yandan genetik bir durum olan febril konvülziyonun (ateşli havale) ateş düşürücüler ile engellenemediği gösterilmiştir. Ailelere febril konvülziyonların beyin hasarı yapmadığı ve bu süreçte en iyi tedavinin artan ihtiyaç nedeniyle sıvı takviyesi olduğu anlatılmalıdır.

Hekimlerin ve ebeveynlerin ateş konusunda eğitimi, ateş fobisinin önüne geçmenin en iyi yoludur. Bu sayede hem acillere gereksiz başvurunun önüne geçilebilir hem de aşırı ve lüzumsuz ilaç kullanımı azaltılabilir.

Ateş düşürücülerin kullanımı hastanın klinik durumuna göre önerilmelidir. 40 C bir ateşte bir çocuk normal görünebilirken 38 C bir ateşte diğer bir çocuk çok hasta görünümlü olabilir. Klinik olarak iyi durumda görünen çocuklardan ateş düşürücü kullanmaktan kaçınılmalıdır.

Akut alt solunum yolu hastalıklarında oksijen ihtiyacının artmış olması ve solunum yükünün artmış olması nedeniyle, ateş düşürücülere (ateş yüksekliğindeki her bir derecelik artış oksijen gereksinimini %10 arttırır) daha sık başvurulabilir. Yine yanık ve postoperatif durumlarda, altta yatan kardiyak veya metabolik sorunu olanlarda ve sıvı-elektrolit dengesizliği olanlarda ateş düşürücüler 40 C’nin altında verilebilirler.

Peki ateş tedavisinde hangi ilaçları kullanabiliriz? Tarihi önemi sebebi ile iyi bilinen bir ilaç olan aspirin 18 yaş altında hayati tehlike yaratan Reye sendromuna sebep olabilmesi nedeniyle ateş tedavisinde artık önerilmemektedir. Altta yatan bir hastalık (karaciğer yetmezliği/ilaç allerjisi vb.) yok ise ilk tercih edilecek ilaç parasetamol olup alternatifi ise ibuprofendir. Her iki ilacında plaseboya kıyasla ateş düşürücü etkinliği birçok çalışmada gösterilmiştir. İkisi kıyaslandığında ibuprofenin daha etkin ateş düşürdüğü gösterilmiş ancak parasetamol dozu 10 mg/kg’dan 15 mg/kg’ a çıkarıldığında bu farkın kapandığı tespit edilmiştir. Birlikte kullanımlarında ateşi tedavi etmekte daha etkin oldukları gösterilmiş olsa da olası son organ hasarı yönünden dikkatli olunmalıdır.

Parasetamolün tedavi edici dozu 10-15 mg/kg/doz olup 4-6 saatte bir verilebilir. Günde beş dozu ve günde  toksik doz olan toplam 4 g.’ı aşmamak gerekmektedir. Etkisi ilk saat içinde başlayıp yaklaşık 4-6 saat kadar sürer.

İbuprofen, özellikle ateş düşürücü etki yanında yangı giderici etki de isteniyors ilk tercih edilecek ilaçtır. 6 aydan küçük çocuklarda olası böbrek hasarı nedeniyle önerilmemektedir. Mide barsak sistemi üzerinde yan etki potansiyeli de bulunduğu için hastanın beslenme ve hidrasyon durumu kullanım öncesinde göz önünde bulundurulmalıdır. Parasetamole kıyasla ateşin daha uzun süre ( 6-8 saat) düşük kalmasını sağladığı için 6-8 saatte bir 5-10 mg/kg dozundan verilebilir. Günlük toplam doz 40 mg/kg/günü geçmemelidir.

İbuprofen ve parasetamolün beraber dönüşümlü kullanımı ile ilgili yapılan bir meta analizde kombine veya dönüşümlü ateş düşürücü kullanımının tekli tedaviye göre daha etkin olduğu fakat hangisinin daha faydalı olduğuna dair yeterli kanıt gösterilememiştir. Kombine kullanımda hastanın olası dehidratasyon durumu halinde karaciğer ve böbrek hasarı riski artabileceğinden kombine kullanım esnasında çok dikkatli olunmalıdır.

Diğer bir yöntem olan ılık/ıslak pansuman ile ısı uzaklaştırılması yönteminin, kas titremesi ile ısı üretimine tekrar katkı verebilmesi, yine aynı sebepten metabolik yükü arttırması ve rahatsızlık hissinde ciddi bir artış oluşturması nedeni ile artık önerilmemektedir.

Çocuklarda ateş sıklıkla viral sebeplerden kaynaklandığı için ateşin süresi sıklıkla 3-4 günü geçmez. Ateşin ısrar ettiği durumlarda sekonder bakteriyel nedenler olası diğer sebepler yönünden araştırılmalıdır.

Ateşi artık düşmanımız değil vücudumuz için gerekli bir fizyolojik cevap olarak görmeli ve bu korkudan uzaklaşarak en değerli varlığımız evlatlarımıza gerçek bilgi ışığında daha fazla fayda vermeyi amaçlamalıyız.

 

 


Uzm. Dr. Ozan KIZILIRMAK

Diğer yazılara göz atın

Bu test nerede yapılıyor ?